• Operation als Chance
• Wie viel Darm muss bei mir entfernt werden?
• Welches Operationsverfahren kommt für mich in Frage?
• Muss bei einem Enddarmtumor auch der Schließmuskel entfernt werden?
• Bekomme ich einen künstlichen Darmausgang?
• Ist eine Heilung noch möglich, wenn der Tumor gestreut hat?
• Welchen Einfluss hat der Operateur auf meine Heilungschancen?
• Was ist, wenn der Krebs nicht vollständig entfernt werden kann?

Die vollständige operative Entfernung des Darmkrebses gibt Ihnen die Chance, für immer von der Tumorerkrankung geheilt zu werden. Eine Heilung ist unter bestimmten Voraussetzungen auch dann noch möglich, wenn bereits Tochtergeschwulste in der Leber oder Lunge vorliegen. Dennoch kann es zu einem Rückfall der Tumorerkrankung kommen. Um die Wahrscheinlichkeit dafür so gering wie möglich zu halten, wenden wir oftmals moderne Therapiepläne an, die die Operation mit anderen Therapieformen wie zum Beispiel der Chemotherapie und der Bestrahlung kombinieren. Deshalb arbeiten im Darmzentrum die Chirurgen, Onkologen und Strahlentherapeuten fachübergreifend  intensiv zusammen.

Die Behandlungsstrategien beim Dickdarmkrebs und Enddarmkrebs unterscheiden sich ganz erheblich. Beim Dickdarmkrebs ist in vielen Fällen die Operation die alleinige Form der Therapie, womit die Behandlung abgeschlossen ist. Liegen allerdings Tumorabsiedlungen in den Lymphknoten vor, folgt nach der Operation zur Sicherheit noch eine Chemotherapie.

Beim Enddarmkrebs wird nur in frühen Tumorstadien primär operiert. Oftmals liegt bereits ein lokal fortgeschrittenes Tumorstadium vor, wie beispielsweise Tumorabsiedlungen in Lymphknoten oder ein Durchbrechen des Tumors durch die Darmwand., In diesem Fall ist eine Vorbehandlung des Enddarmtumors mit Hilfe einer Bestrahlung in Kombination mit einer milden Chemotherapie erforderlich. Im Anschluss daran erfolgt in einem zweiten Schritt die Operation, an die sich wiederum eine Phase der Chemotherapie anschließt.

Noch komplexer wird die Situation, wenn der Darmkrebs bereits in die Leber gestreut hat. In einigen solcher Fälle können wir den Darmkrebs und seine Absiedlungen gleichzeitig entfernen. In anderen Fällen wird es notwendig sein, die verschiedenen Tumorherde in mehreren Schritten zu entfernen und die chirurgische Therapie mit einer Chemotherapie oder auch Bestrahlung zu kombinieren. Ob dabei zuerst der Darmkrebs und später die Absiedlungen operiert werden oder umgekehrt, ist ganz von der individuellen Tumorsituation abhängig.

Aufgrund der komplexen Therapie erörtern wir in unserem Darmzentrum die Behandlungspläne regelmäßig in unserer Tumorkonferenz fachübergreifend. Im Darmzentrum stehen Ihnen ausgewiesene Spezialisten aus den verschiedenen Fachbereichen zur Verfügung, um in jedem nur denkbaren Stadium einer Tumorerkrankung die bestmögliche Therapie sicherzustellen.

Die operative Entfernung des Dickdarm- oder Enddarmtumors ist ein wesentlicher Bestandteil der Krebsbehandlung und ermöglicht Ihnen die Aussicht auf eine definitive Tumorheilung. Hierbei hat der Bauchchirurg unbedingt die Möglichkeit zu berücksichtigen, dass der Darmkrebs bereits Absiedlungen in den benachbarten Lymphknoten gemacht haben könnte. Eine solche Situation ist für den Chirurgen während der Operation nicht eindeutig einzuschätzen und kann letztendlich erst durch den Pathologen am entnommenen Präparat mit Gewissheit festgestellt werden. Aus diesem Grund sollte der Chirurg grundsätzlich das gesamte Lymphabflussgebiet, also die Lymphbahnen und Lymphknoten, mit entfernen, um hier keinen Tumor versehentlich zurückzulassen. Die Anzahl der im Präparat enthaltenen Lymphknoten, die mindestens 12 betragen sollte, sagt damit etwas über die Radikalität der durchgeführten Operation aus. Da das Lymphabflussgebiet entlang der Gefäße gelegen ist, die das Blut in den Darm hinein transportieren (Arterien) oder aus dem Darm heraus abführen (Venen), müssen auch diese Gefäße mit entfernt werden. Dies bedeutet zwangsläufig, dass die Länge des entfernten Darmabschnittes nicht von der Größe des Tumors, sondern vom Versorgungsgebiet der Darmgefäße bestimmt wird. In der Regel werden also bei einer Standardoperation etwa 30-50 cm Darm entfernt, egal ob der Tumor nur wenige Millimeter oder viele Zentimeter groß ist.

Prinzipiell können Darmkrebs-Operationen mit zwei unterschiedlichen Operationsverfahren durchgeführt werden:
• das „offene“ Operationsverfahren (also mit herkömmlichem Bauchschnitt)
• das minimal-invasive Operationsverfahren (Schlüsselloch-Chirurgie)

Beide Operationsverfahren sind im Hinblick auf eine mögliche Tumorheilung gleichwertig. An einem erfahrenen Darmzentrum wie dem Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg werden beide Verfahren in der täglichen Routine angewendet. Beim minimal-invasiven Verfahren ist das kosmetische Ergebnis etwas schöner, da nur einige kleine Hautschnitte nötig sind. Zudem unterstützen geringere Schmerzen und ein frühzeitiger Stuhlgang den postoperativen Heilungsverlauf. Allerdings dauert die minimal-invasive Operation länger und stößt bei großen und/oder ungünstig gelegenen Tumoren sowie bei stark übergewichtigen Patienten an ihre technischen Grenzen. Sie ist daher nicht bei jedem Patienten sinnvoll anwendbar.

Gerne beraten wir Sie darüber, welches chirurgische Verfahren in Ihrer individuellen Situation am besten geeignet ist. In der heutigen modernen Chirurgie sollte die Wahl des Operationsverfahrens jedoch mehr vom Verantwortungsbewusstsein des Operateurs als von seiner persönlichen Präferenz gelenkt werden.

Tief gelegene Enddarmtumore in einem ganz frühen Tumorstadium – also oberflächliche, kleine, endoskopisch nicht abtragbare Tumore, die auch keine Lymphknotenabsiedlungen aufweisen - können unter ganz bestimmten Voraussetzungen über den After lokal aus der Darmwand ausgeschnitten werden. Der Vorteil hierbei ist, dass nicht der ganze Enddarm über einen Bauchschnitt entfernt werden muss. Da hierbei nur der Tumor lokal ohne Lymphabflusswege herausgeschnitten wird, ist eine fundierte Diagnostik der Tumor-Ausbreitung und eine Tumor-Typisierung durch den Pathologen Grundvoraussetzung.

Der Schließmuskel ist nur bei ganz tief, also direkt oberhalb des Schließmuskels, gelegenen Enddarmtumoren in Gefahr. Der Grund dafür ist, dass bei jeder Tumoroperation am Enddarm der Tumor rundherum von gesundem Gewebe umgeben sein sollte. Je dicker dieser Saum von gesundem Gewebe ist, das heißt je größer der Sicherheitsabstand ist, desto sicherer ist der Tumor vollständig entfernt und desto wahrscheinlicher ist die Tumorheilung. Manchmal kommt es hier auf jeden Millimeter an, da der Sicherheitsabstand zum Schließmuskel wenigstens ein Zentimeter betragen sollte, um den Schließmuskel erhalten zu können. An unserem Darmzentrum sind hoch spezialisierte Operationstechniken etabliert, die ein hohes Maß an operativer Erfahrung voraussetzen, damit wir auch bei ungünstig tief gelegenen Tumoren unter Berücksichtigung aller Vor- und Nachteile Ihren Schließmuskel erhalten können. Des Weiteren wenden wir in solchen Fällen vor der Operation eine Vorbehandlung wie die Strahlentherapie an, um den Tumor zu verkleinern und so den Sicherheitsabstand zum Schließmuskel zu vergrößern. Hat der Tumor den Schließmuskel oder den Analkanal bereits erfasst, kann der Schließmuskel nicht erhalten werden.

Bei einer geplanten Dickdarmteilentfernung wegen Krebs wird ein künstlicher Darmausgang – auch Stoma genannt – in der Regel gar nicht in Erwägung gezogen, weil sich die beiden Darmenden nach der Tumorentfernung ohne großes Risiko wieder durch Naht vereinen lassen. Dies betrifft auch Tumore im oberen Enddarmdrittel, die nur eine Teilentfernung des Enddarms erforderlich machen.

Prinzipiell muss zwischen einem „vorübergehenden“ und einem „dauerhaften“ künstlichen Darmausgang unterschieden werden. Ein vorübergehender Darmausgang dient in der Regel dazu, einen tiefer gelegenen Darmabschnitt aus der Stuhlpassage auszuschalten, damit dort eine Darmnaht nach einer riskanten Darmverbindung ungestört ausheilen kann. Man spricht deswegen auch von einem „Schutzausgang“. Ein solcher Schutzausgang ist beispielsweise bei Tumoren im mittleren und unteren Enddarmdrittel erforderlich, da hier aus onkologischen Gründen der Enddarm vollständig entfernt werden muss. Die Nahtverbindung, die dann tief im Becken zwischen dem oberen Dickdarmende und dem Schließmuskel angelegt wird, könnte aufbrechen und muss deshalb durch ein vorübergehend angelegtes Stoma geschützt werden. Ein solcher Darmausgang wird nach wenigen Wochen wieder zurückverlegt und der Patient hat wieder normalen Stuhlgang.

Manchmal wird eine Darmverbindung nach Darmteilentfernung zunächst nicht wieder hergestellt, weil die Bedingungen hierfür zu gefährlich wären - beispielsweise bei einem Darmdurchbruch mit Bauchhöhleneiterung. In solchen Fällen wird das obere Darmende als vorübergehender Darmausgang durch die Bauchdecke ausgeleitet, während das untere Darmende blind verschlossen wird. Einige Wochen später, wenn Darm und Patient sich erholt haben, werden die Darmenden wieder vereint und damit das Stoma beseitigt.

Ein dauerhafter Darmausgang ist dann notwendig, wenn eine Darmverbindung nicht mehr wieder hergestellt werden kann. Dies ist zum Beispiel für Sie leicht verständlich, wenn der Schließmuskel entfernt werden muss oder etwa, wenn der Tumor nicht entfernt werden kann aber gleichzeitig den Darm verschließt.

Man unterscheidet Tumorabsiedlungen – auch Metastasen genannt - über die Lymphbahnen in die Lymphknoten von den Absiedlungen über den Blutweg in beispielsweise die Leber und die Lunge. Metastasen sind umso wahrscheinlicher, je weiter fortgeschritten das lokale Tumorwachstum ist. Tumorabsiedlungen können – wenn auch selten – schon in ganz frühen Tumorstadien vorkommen. Eine Therapie, die auf eine Tumorheilung abzielt, setzt eine vollständige operative Entfernung sämtlicher Absiedlungen voraus. Diese Möglichkeit ist bei lokalen Lymphknoten-Absiedlungen fast immer gegeben, da standardmäßig das Lymphabflussgebiet des Tumors zusammen mit dem Darmkrebs entfernt wird. Es liegt in der Verantwortung des Operateurs, alle potenziell betroffenen Lymphknoten „radikal“ zu entfernen. Verständlicherweise ist die Heilungschance am besten, wenn gar keine Lymphknoten betroffen sind. Die Heilungschancen sinken mit der Anzahl der befallenen Lymphknoten.

Von größerer prognostischer Bedeutung sind Tumorabsiedlungen über den Blutweg in die Leber oder Lunge. Auch in solchen Fällen kann eine Heilung durchaus möglich sein, sofern die Absiedlungen vollständig entfernbar sind. Hierfür müssen Lage, Größe und Anzahl der Absiedlungen, vorbestehende Funktionseinschränkungen der jeweiligen Organe (zum Beispiel Fettleber, chronische Lungenerkrankung) sowie das verbleibende Organvolumen nach der Operation berücksichtigt werden. Verständlicherweise ist eine Heilung bei einer einzelnen Metastase wahrscheinlicher als bei mehreren diffus in einem Organ verteilten Absiedlungen oder gar Absiedlungen in mehreren Organen. In jedem Fall erfordert eine erfolgreiche Metastasenchirurgie eine sogfältige fachübergreifende Planung der Behandlungsstrategie und sehr viel operative Erfahrung wie sie an unserem Darmzentrum mit der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie sowie an der Klinik für Thoraxchirurgie vorhanden ist.

Die Qualität einer Tumoroperation hat einen entscheidenden Einfluss darauf, ob Sie dauerhaft von Ihrer Tumorerkrankung geheilt werden können. In der Fachliteratur ist der Prognosefaktor „Chirurg“ durch weltweite Untersuchungen eindeutig belegt. Dabei spielt die Erfahrung sowohl des Krankenhauses, an dem Sie operiert werden, wie auch die des einzelnen Operateurs eine große Rolle. Aus diesem Grund wird für die Zertifizierung eines Darmzentrums als Grundvoraussetzung eine Mindestanzahl an durchgeführten Dickdarmoperationen und an Enddarmoperationen beim Darmkrebs für die chirurgische Klinik insgesamt und für jeden einzelnen zertifizierten Operateur gefordert. Insbesondere bei Enddarmtumoren entscheidet die Erfahrung des Operateurs über die Wahrscheinlichkeit, mit der der Tumor lokal im Becken wieder auftritt sowie über die tumorbedingte Lebenserwartung des Patienten.

Die Mindestanforderung der Deutschen Krebsgesellschaft zur Zertifizierung als Darmzentrum – dies sind mindestens 50 Dickdarm- und Enddarmoperationen pro Jahr – werden am Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg um ein Vielfaches überschritten. Weiterhin erheben wir an unserem Darmzentrum regelmäßig eine Vielzahl von Indikatoren, die die Qualität und Ergebnisse unserer chirurgischen Therapie widerspiegeln und teilen diese der Deutschen Krebsgesellschaft mit. Hierin schließen wir auch die umfassende Erhebung von Nachsorgedaten in Kooperation mit dem Tumorzentrum Regensburg ein, um die Tumorprognose der in unserem Darmzentrum versorgten Patienten in einem nationalen und internationalen Vergleich bewerten zu können.

In einer solchen Situation tritt die Bedeutung der Chirurgie zu Gunsten einer Chemotherapie in den Hintergrund. Dies ist zum Beispiel. der Fall, wenn Tumorherde in lebenswichtige, nicht entfernbare Strukturen eingewachsen sind, wenn Leberabsiedlungen wegen der Anzahl, Größe und Lage nicht entfernbar sind oder wenn diffuse Bauchfellabsiedlungen vorliegen.

Eine Operation ist womöglich erforderlich, um die Gefahr eines drohenden Darmverschlusses abzuwenden, lokalen Komplikationen eines weiteren Tumorwachstums vorzubeugen oder eine Eskalation von Schmerzen zu verhindern. Im Vordergrund steht der Erhalt oder die Wiederherstellung der Lebensqualität, weniger die Gesamtprognose. Deshalb sollte in solchen Fällen der operative Eingriff so wenig belastend wie möglich sein und die Vorteile des Eingriffs sollten die Risiken bei Weitem übersteigen. In glücklichen Fällen kann es durchaus sein, dass ein primär nicht operabler Tumorbefund durch eine Vorbehandlung, beispielsweise eine Chemotherapie deutlich kleiner wird und schließlich vollständig entfernt werden kann.